種別	耐震診断申し込み
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ご自宅は持ち家ですか？	はい　　いいえ
家をご購入された時の 状態は？	注文住宅　　 分譲住宅　　 中古住宅
築何年ですか？	年
木造在来工法ですか？	はい　　 いいえ
設計図はお持ちですか？	はい　　 いいえ
住宅金融支援機構の融資は？	受けている　　 受けていない
大規模リフォームをしたことはありますか？	はい　　 いいえ
「大規模リフォームを したことはありますか ?」で 「はい」と答えた方は、 当てはまる項目について お答えください。	間取りの変更　頃 増改築　頃 屋根の葺き替え　頃 平屋を２階建てに　頃 ２世帯住宅に増築　頃 浴室リフォーム　頃 キッチンリフォーム　頃 外装塗装　頃 外構の作り変え　頃 その他
相談内容	ご意見・ご要望などがございましたらご記入ください